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                           編號：

飼料生產企業(yè)設立

申  請  書

產品類別：配合飼料□      濃縮飼料□ 

精料補充料□    單一飼料□  

申請企業(yè)名稱：                （公章）

：                            

聯 系 人：                            

申請類別：設立□ 遷址□ 增項□ 其他□

申請日期：      年    月    日     

中華人民共和國*  制

企 業(yè) 聲 明

1. 本企業(yè)對《飼料生產企業(yè)審查辦法》已充分理解。
2. 本企業(yè)已按照《飼料生產企業(yè)設立現場審核表》自查合格，可隨時接受生產條件現場審核。
3. 本申請書所填信息及附送資料均真實可靠，若有虛假愿承擔一切后果及有關法律責任。

法定代表人（負責人）簽名          

（公章）

  年  月  日

表1  企業(yè)基本情況

表2  產品基本情況

表3  企業(yè)主要管理、技術人員及*工種持證人員情況

注：“證書”指與企業(yè)有合同關系的在崗管理、技術人員的職稱證書和zui高學歷證書，*工種人員的職業(yè)資格證書。

表4  主要生產設備明細

表5  主要檢驗儀器設備明細

需提交的文件資料目錄

飼料生產企業(yè)設立申請書填寫說明

1 適用范圍及要求

1.1 《飼料生產企業(yè)設立申請書》（以下簡稱《申請書》）適用于飼料生產企業(yè)的設立、遷址、增項及其他情況。設立指企業(yè)申請《飼料生產企業(yè)審查合格證》，遷址指變更生產地址，增項包括增加生產線和增加產品類別，其他包括設備改造、生產設施發(fā)生重大改變等情況。飼料生產企業(yè)不包括飼料添加劑、添加劑預混合飼料和動物源性飼料生產企業(yè)。

1.2 本申請書由企業(yè)填寫，一式三份，并提供電子版，企業(yè)上報省級飼料管理部門一份(含電子版)，承擔審核工作的飼料管理部門一份，企業(yè)存檔一份。

1.3 填報內容必須客觀真實。

1.4 須用A4紙打印，并按申請書、文件資料的順序裝訂成冊。

2 封面

2.1 編號：由省級飼料管理部門規(guī)定編寫原則，受理部門具體填寫。

2.2 產品類別：本申請表中，產品類別分為配合飼料、濃縮飼料、精料補充料和單一飼料四個類，下同。

2.3 申請企業(yè)名稱：填寫生產企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章。未取得工商注冊的填寫企業(yè)預先核準名稱。

2.4 ：填寫有效的企業(yè)。

2.5 聯 系 人：填寫企業(yè)負責辦理《飼料生產企業(yè)審查合格證》的工作人員姓名。

2.6 申請類別：根據企業(yè)情況分別在發(fā)證、遷址、增項、其他后面的“□”中打“√”。

2.7 申請日期：填寫企業(yè)實際申請時間，用大寫數字填寫，如：“二○○七年五月一日”。

3 申請企業(yè)基本情況

3.1 企業(yè)名稱：與封面企業(yè)名稱一致，可以是非法人單位。

3.2 生產地址：填寫申請企業(yè)的實際生產場地的詳細地址，應注明?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號（村）。

3.3 營業(yè)執(zhí)照注冊號、法定代表人、注冊地址、企業(yè)類型、組織機構代碼、注冊資本：按企業(yè)營業(yè)執(zhí)照和組織機構代碼證書填寫。非法人單位填寫企業(yè)負責人和營業(yè)場所。

尚未進行工商登記的企業(yè)，按《企業(yè)名稱預先核準通知書》填寫，《企業(yè)名稱預先核準通知書》沒有的事項可以不填寫。

3.4 固定資產：僅指生產用的廠房、設備和設施。

3.5所屬法人機構的相關信息：適用于非法人機構，按所屬法人機構的營業(yè)執(zhí)照和組織機構代碼證書填寫。

3.6主要機構設置及人員組成：包括生產企業(yè)中與管理、采購、生產、技術、品控（質檢）有關的機構，按照企業(yè)實際情況填寫。

3.7 人員總數：與申請企業(yè)簽訂勞動合同的全部人員總數。

3.8專業(yè)技術人員：僅指管理、采購、生產、技術、品控（質檢）機構取得中專以上學歷的人員或取得技術職稱的人員。

4 申請產品基本情況

4.1 生產線的產品類別、數量和能力：按生產線適用的產品類別、生產線的數量和生產能力填寫。

4.2 產品系列和產品品種數量：產品系列按飼喂動物劃分。產品品種數量指同一產品系列中包含的產品品種合計數。

4.3 執(zhí)行標準名稱和編號：按企業(yè)執(zhí)行標準的名稱及其相關內容填寫。標準編號包括標準代號、順序號和年代號。

4.4 如申請企業(yè)的產品數量多、表格不夠時，可增加附頁，附頁須注明“申請產品基本情況附頁”。

5 企業(yè)主要管理、技術人員及*工種持證人員情況

填寫與本企業(yè)有勞動合同關系的在崗管理、技術、檢驗和生產人員，包括總、生產、品管、技術、檢化驗員、中控工、電工、鍋爐工、維修工等。企業(yè)聘請的顧問或不從事日常生產的專家不必填寫。檢化驗員和中控工等應持*發(fā)放的《國家職業(yè)資格證書》或省級飼料職業(yè)技能鑒定機構出具的鑒定合格證明。

6 主要生產設備明細

6.1 根據企業(yè)采用的生產工藝填寫必要的生產設備，包括：清理、粉碎、提升、配料、混合、制粒、計量、包裝、除塵，設備清單應與工藝流程圖相匹配。

6.2 生產線類型：指配合飼料生產線、濃縮飼料生產線、精料補充料生產線或單一飼料生產線。單一飼料生產線應注明所生產產品的具體名稱。

6.3 設備名稱、規(guī)格型號、生產廠家、出廠日期等按照設備的說明書或設備上的銘牌填寫，使用日期為該設備使用時的日期。關鍵技術性能指標應填寫表明設備主要特征的技術性能參數。

7主要檢驗儀器設備明細

7.1 應配有常規(guī)項目的檢測儀器、設備。配合飼料、濃縮飼料及精料補充料應有：樣品粉碎機、萬分之一分析天平、分光光度計、恒溫干燥箱、高溫爐、定氮裝置、脂肪提取裝置、抽濾裝置、真空泵、水浴鍋、通風櫥及實驗室常規(guī)設施。

7.2 儀器設備名稱、規(guī)格型號、生產廠家、出廠日期等按照設備的說明書或設備上的銘牌填寫，使用日期為該儀器設備使用時的日期。關鍵技術性能指標應填寫表明儀器設備主要特征的技術性能參數。

8 需提交的文件資料

8.1申請情況說明：包括企業(yè)概況、生產產品及能力、技術水平、工藝設備、質量保證體系、建廠時間或變遷來源、隸屬關系或所有權性質等，兼產的企業(yè)應簡要說明其他產品的名稱和生產規(guī)模等。要求500字以上。

8.2企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件、組織機構代碼證復印件：法人機構提供本企業(yè)的資料，非法人機構除提供本單位的資料外，還應提供所屬法人機構的資料。

8.3廠區(qū)平面布局圖：應是按比例繪制的平面圖，標注生產區(qū)、生活區(qū)、辦公區(qū)，其中生產區(qū)應標注生產、原料倉儲和成品倉儲的位置。

8.4生產工藝流程圖及工藝說明：生產工藝流程圖應按行業(yè)標準——《飼料加工設備圖形符號》（LS/T3614）規(guī)定的圖形符號繪制。工藝說明應詳細敘述加工過程和關鍵步驟的控制參數。

8.5企業(yè)管理制度：提供崗位責任制、生產管理制度、檢驗化驗制度、質量管理制度、安全衛(wèi)生制度、產品留樣觀察制度和計量管理制度。

8.6企業(yè)標準復印件：生產企業(yè)執(zhí)行企業(yè)標準的，提供企業(yè)備案標準全文復印件；未進行工商注冊的企業(yè)應提供標準草案。

8.7產品標簽樣張：按產品系列提供有代表性產品的標簽式樣，應按《飼料標簽》（GB10648）標準編制。

8.8委托檢驗協議復印件：企業(yè)自身檢測能力不足的，應提供與檢驗機構簽訂委托檢驗協議復印件。

注：正式使用文書時不顯示填寫說明

                           編號：

飼料生產企業(yè)設立

申  請  書

產品類別：配合飼料□      濃縮飼料□ 

精料補充料□    單一飼料□  

申請企業(yè)名稱：                （公章）

：                            

聯 系 人：                            

申請類別：設立□ 遷址□ 增項□ 其他□

申請日期：      年    月    日     

中華人民共和國*  制

企 業(yè) 聲 明

1. 本企業(yè)對《飼料生產企業(yè)審查辦法》已充分理解。
2. 本企業(yè)已按照《飼料生產企業(yè)設立現場審核表》自查合格，可隨時接受生產條件現場審核。
3. 本申請書所填信息及附送資料均真實可靠，若有虛假愿承擔一切后果及有關法律責任。

法定代表人（負責人）簽名          

（公章）

  年  月  日

表1  企業(yè)基本情況

表2  產品基本情況

表3  企業(yè)主要管理、技術人員及*工種持證人員情況

注：“證書”指與企業(yè)有合同關系的在崗管理、技術人員的職稱證書和zui高學歷證書，*工種人員的職業(yè)資格證書。

表4  主要生產設備明細

表5  主要檢驗儀器設備明細

需提交的文件資料目錄

飼料生產企業(yè)設立申請書填寫說明

1 適用范圍及要求

1.1 《》（以下簡稱《申請書》）適用于飼料生產企業(yè)的設立、遷址、增項及其他情況。設立指企業(yè)申請《飼料生產企業(yè)審查合格證》，遷址指變更生產地址，增項包括增加生產線和增加產品類別，其他包括設備改造、生產設施發(fā)生重大改變等情況。飼料生產企業(yè)不包括飼料添加劑、添加劑預混合飼料和動物源性飼料生產企業(yè)。

1.2 本申請書由企業(yè)填寫，一式三份，并提供電子版，企業(yè)上報省級飼料管理部門一份(含電子版)，承擔審核工作的飼料管理部門一份，企業(yè)存檔一份。

1.3 填報內容必須客觀真實。

1.4 須用A4紙打印，并按申請書、文件資料的順序裝訂成冊。

2 封面

2.1 編號：由省級飼料管理部門規(guī)定編寫原則，受理部門具體填寫。

2.2 產品類別：本申請表中，產品類別分為配合飼料、濃縮飼料、精料補充料和單一飼料四個類，下同。

2.3 申請企業(yè)名稱：填寫生產企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章。未取得工商注冊的填寫企業(yè)預先核準名稱。

2.4 ：填寫有效的企業(yè)。

2.5 聯 系 人：填寫企業(yè)負責辦理《飼料生產企業(yè)審查合格證》的工作人員姓名。

2.6 申請類別：根據企業(yè)情況分別在發(fā)證、遷址、增項、其他后面的“□”中打“√”。

2.7 申請日期：填寫企業(yè)實際申請時間，用大寫數字填寫，如：“二○○七年五月一日”。

3 申請企業(yè)基本情況

3.1 企業(yè)名稱：與封面企業(yè)名稱一致，可以是非法人單位。

3.2 生產地址：填寫申請企業(yè)的實際生產場地的詳細地址，應注明?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號（村）。

3.3 營業(yè)執(zhí)照注冊號、法定代表人、注冊地址、企業(yè)類型、組織機構代碼、注冊資本：按企業(yè)營業(yè)執(zhí)照和組織機構代碼證書填寫。非法人單位填寫企業(yè)負責人和營業(yè)場所。

尚未進行工商登記的企業(yè)，按《企業(yè)名稱預先核準通知書》填寫，《企業(yè)名稱預先核準通知書》沒有的事項可以不填寫。

3.4 固定資產：僅指生產用的廠房、設備和設施。

3.5所屬法人機構的相關信息：適用于非法人機構，按所屬法人機構的營業(yè)執(zhí)照和組織機構代碼證書填寫。

3.6主要機構設置及人員組成：包括生產企業(yè)中與管理、采購、生產、技術、品控（質檢）有關的機構，按照企業(yè)實際情況填寫。

3.7 人員總數：與申請企業(yè)簽訂勞動合同的全部人員總數。

3.8專業(yè)技術人員：僅指管理、采購、生產、技術、品控（質檢）機構取得中專以上學歷的人員或取得技術職稱的人員。

4 申請產品基本情況

4.1 生產線的產品類別、數量和能力：按生產線適用的產品類別、生產線的數量和生產能力填寫。

4.2 產品系列和產品品種數量：產品系列按飼喂動物劃分。產品品種數量指同一產品系列中包含的產品品種合計數。

4.3 執(zhí)行標準名稱和編號：按企業(yè)執(zhí)行標準的名稱及其相關內容填寫。標準編號包括標準代號、順序號和年代號。

4.4 如申請企業(yè)的產品數量多、表格不夠時，可增加附頁，附頁須注明“申請產品基本情況附頁”。

5 企業(yè)主要管理、技術人員及*工種持證人員情況

填寫與本企業(yè)有勞動合同關系的在崗管理、技術、檢驗和生產人員，包括總、生產、品管、技術、檢化驗員、中控工、電工、鍋爐工、維修工等。企業(yè)聘請的顧問或不從事日常生產的專家不必填寫。檢化驗員和中控工等應持*發(fā)放的《國家職業(yè)資格證書》或省級飼料職業(yè)技能鑒定機構出具的鑒定合格證明。

6 主要生產設備明細

6.1 根據企業(yè)采用的生產工藝填寫必要的生產設備，包括：清理、粉碎、提升、配料、混合、制粒、計量、包裝、除塵，設備清單應與工藝流程圖相匹配。

6.2 生產線類型：指配合飼料生產線、濃縮飼料生產線、精料補充料生產線或單一飼料生產線。單一飼料生產線應注明所生產產品的具體名稱。

6.3 設備名稱、規(guī)格型號、生產廠家、出廠日期等按照設備的說明書或設備上的銘牌填寫，使用日期為該設備使用時的日期。關鍵技術性能指標應填寫表明設備主要特征的技術性能參數。

7主要檢驗儀器設備明細

7.1 應配有常規(guī)項目的檢測儀器、設備。配合飼料、濃縮飼料及精料補充料應有：樣品粉碎機、萬分之一分析天平、分光光度計、恒溫干燥箱、高溫爐、定氮裝置、脂肪提取裝置、抽濾裝置、真空泵、水浴鍋、通風櫥及實驗室常規(guī)設施。

7.2 儀器設備名稱、規(guī)格型號、生產廠家、出廠日期等按照設備的說明書或設備上的銘牌填寫，使用日期為該儀器設備使用時的日期。關鍵技術性能指標應填寫表明儀器設備主要特征的技術性能參數。

8 需提交的文件資料

8.1申請情況說明：包括企業(yè)概況、生產產品及能力、技術水平、工藝設備、質量保證體系、建廠時間或變遷來源、隸屬關系或所有權性質等，兼產的企業(yè)應簡要說明其他產品的名稱和生產規(guī)模等。要求500字以上。

8.2企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件、組織機構代碼證復印件：法人機構提供本企業(yè)的資料，非法人機構除提供本單位的資料外，還應提供所屬法人機構的資料。

8.3廠區(qū)平面布局圖：應是按比例繪制的平面圖，標注生產區(qū)、生活區(qū)、辦公區(qū)，其中生產區(qū)應標注生產、原料倉儲和成品倉儲的位置。

8.4生產工藝流程圖及工藝說明：生產工藝流程圖應按行業(yè)標準——《飼料加工設備圖形符號》（LS/T3614）規(guī)定的圖形符號繪制。工藝說明應詳細敘述加工過程和關鍵步驟的控制參數。

8.5企業(yè)管理制度：提供崗位責任制、生產管理制度、檢驗化驗制度、質量管理制度、安全衛(wèi)生制度、產品留樣觀察制度和計量管理制度。

8.6企業(yè)標準復印件：生產企業(yè)執(zhí)行企業(yè)標準的，提供企業(yè)備案標準全文復印件；未進行工商注冊的企業(yè)應提供標準草案。

8.7產品標簽樣張：按產品系列提供有代表性產品的標簽式樣，應按《飼料標簽》（GB10648）標準編制。

8.8委托檢驗協議復印件：企業(yè)自身檢測能力不足的，應提供與檢驗機構簽訂委托檢驗協議復印件。

注：正式使用文書時不顯示填寫說明